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I farmaci antiaritmici sono una terapia di prima scelta nel caso si opti per una strategia di controllo del ritmo. Gli obiettivi del trattamento, generalmente tesi ad incrementare la possibilità di mantenimento del ritmo sinusale dopo cardioversione farmacologica od elettrica, dovrebbero garantire anche la possibilità di impattare positivamente nei confronti degli effetti deleteri della aritmia, riducendo l’incidenza di ictus e scompenso cardiaco, la progressione verso la forma permanente della aritmia, l’ospedalizzazione e, quale conseguenza positiva, migliorando la qualità di vita dei pazienti. Tutto ciò da ottenersi, se possibile, senza un peggioramento della sopravvivenza.

I farmaci antiaritmici hanno un’efficacia solo modesta. Per tale motivo, in clinica la finalità del trattamento non può essere l’abolizione delle recidive di fibrillazione atriale; più realisticamente, bisogna puntare a una riduzione del burden della fibrillazione atriale e al controllo dei sintomi causati dalla aritmia.

Le novità relative ai farmaci antiaritmici riguardano essenzialmente il Dronedarone.

Il Dronedarone è un derivato non-iodato dell’Amiodarone che, come il precursore, ha azione su molteplici canali ionici ed effetti antiadrenergici. La dose giornaliera utilizzata nella prevenzione delle recidive di fibrillazione atriale è di 800 mg ed è stata valutata in due studi clinici gemelli ( EURIDIS e ADONIS ) che hanno incluso complessivamente 1237 pazienti.
In questi studi, il Dronedarone ha allungato, rispetto al placebo, il tempo alla prima ricorrenza di fibrillazione atriale in maniera significativa ( del 25% ) e ha ridotto la frequenza ventricolare media durante gli accessi aritmici.
Il Dronedarone si è dimostrato più efficace del placebo sia in pazienti con cuore sano sia in pazienti con ipertensione e dilatazione atriale all’ecocardiografia.
L’incidenza di effetti collaterali cardiaci o extracardiaci non è stata significativamente differente rispetto al placebo.

In un altro studio randomizzato e controllato ( ATHENA ), relativo a un’ampia casistica di 4628 pazienti con fibrillazione atriale ed almeno un fattore di rischio tromboembolico, il Dronedarone ha mostrato, rispetto al placebo, una riduzione significativa ( del 24% ) del tasso combinato di ospedalizzazione e mortalità cardiovascolare ( endpoint primario dello studio ). Tra gli endpoint secondari, si è osservata una diminuzione statisticamente significativa della mortalità aritmica e un trend favorevole di diminuzione della mortalità totale nel gruppo assegnato al farmaco.
Infine, in un’analisi post-hoc dello stesso studio, il Dronedarone è risultato associato a una riduzione significativa ( del 34% ) del rischio di ictus, un beneficio che si è manifestato nonostante la maggioranza dei pazienti ( 90% ) fosse già in trattamento con terapia antitrombotica.

Lo studio DIONYSOS ha confrontato direttamente Dronedarone ed Amiodarone nei pazienti con fibrillazione atriale persistente. Il Dronedarone è apparso meno efficace dell’Amiodarone nella prevenzione delle recidive aritmiche ( efficacia del 36.5 vs 58% a 7 mesi dalla cardioversione ), mostrando, però, un miglior profilo di sicurezza e tollerabilità, con un’incidenza significativamente minore di eventi avversi, specialmente a livello tiroideo e neurologico, che hanno costretto alla sospensione del farmaco ( 5.2 vs 11% ).

Il dronedarone è stato testato, inoltre, in due categorie di pazienti non abituali a ricevere una terapia antiaritmica: pazienti ospedalizzati per grave scompenso cardiaco da recente instabilizzazione clinica ( ANDROMEDA ) e pazienti ad elevato rischio cardiovascolare e fibrillazione atriale permanente ( intesa come di durata superiore ai 6 mesi ) ( PALLAS ).
In questi due studi, il Dronedarone è risultato associato a un eccesso di mortalità totale rispetto al placebo ( hazard ratio rispettivamente del 2.13 e 2.29 ) che ha portato all’interruzione prematura degli stessi. Nello studio PALLAS si è osservato un aumento significativo della incidenza di ictus.

I risultati negativi degli studi ANDROMEDA e PALLAS hanno fatto sì che il Dronedarone sia considerato controindicato nei pazienti con scompenso cardiaco ( indipendentemente dalla classe NYHA ) e nei pazienti con fibrillazione atriale permanente.
La ragione che può spiegare risultati diametralmente opposti, ottenuti con il Dronedarone negli studi ATHENA, ANDROMEDA e PALLAS, sarebbe da ricercare nelle rilevanti differenze tra le popolazioni incluse in questi studi clinici. ( Xagena2013 )

Fonte: Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento 2013

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